RESUMEN La Diabetes sacarina gestacional
aparece en un 2% de las mujeres gestantes, entre las 24 y 28 semanas de gestación mencionándose como factores responsables
de la reducción de la utilización de la glucosa materna a los cambios hormonales. Las manifestaciones bucales de la diabetes
gestacional, pueden variar desde cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, presencia de infecciones
oportunísticas, aliento cetónico, alteración de la cicatrización entre otros. (Rose y col, 1985; Himaratsu y col, 2000.).Se
presentan dos casos de pacientes femeninas de 32 y 31 años de edad respectivamente quienes acuden al Servicio de Odontología
de la Maternidad Concepción Palacios referidas del servicio de gineco-obstetrícia del mismo centro quienes estaban hospitalizadas
por presentar antecedente de aborto séptico la primera y embarazo de ocho meses la segunda, concomitante con diabetes. A los
antecedentes personales las pacientes refirieron Diabetes Mellitus no controlada, obesidad mórbida, destacándose en el primer
caso hipertensión arterial y micosis mucocutánea y en el segundo la paciente presentaba debilidad y constantes cefaleas. En
el primero de los casos la paciente destacó antecedente de madre fallecida por diabetes. Al examen clínico extra e intrabucal
se pudo observar queilítis angular, candidiasis pseudo membranosa, gingivitis generalizada, caries en el primero de los casos
en el segundo se observa una hemiparesia del lado derecho de la cara, trastorno al habla y signo de Bell positivo, compatible
con parálisis facial periférica, al examen intrabucal se pudo observar severos problemas periodontales. Para ambos casos se
planificó un protocolo de tratamiento odontológico de acuerdo a sus necesidades y siempre tomando en cuenta la opinión de
sus médicos tratantes. Se destaca la importancia del Odontólogo como profesional de la salud e integrante del equipo multidisciplinario
que debe estar capacitado para el manejo de estos pacientes.
ABSTRACT: ORAL MANIFESTATIONS OF PREGNANCY DIABETES
MELLITUS The saccharin pregnancy diabetes appears in 2% of pregnancy women, between 24 and 28 weeks of gestation being,
mentioned like responsible factors of reduction of the maternal glucose use, are the hormonal changes. The oral manifestations
of pregnancy diabetes can vary from salival and dental changes, oral mucous alterations, opportunistic infections, typical
breath of diabetes and healing alterations. This work show two cases of female patients of 32 and 31 years old, who go to
the Dental Service of the “Maternidad Concepcion Palacios” hospital, referred by the obstetrics service of the
same center.
These patients were hospitalized. The first patient show septic abortion antecedents; And the second one,
show eight moth diabetes pregnancy. The personal antecedents of these patients are: non-controlled diabetes mellitus and obesity.
The first patient refered that she had hypertension and oral mycosis. In the second case the patient refers that she is weakness
and she has daily migraines. In the first case, the patient emphasizes antecedents of dead mother for diabetes. The external
and oral examination of the first patient, showed angular cheilitis, acute pseudomembranous candidiosis and gingival inflammation.
The second case, showed facial paralaisys in the right side of her face, upheaval to the speech and positive Bell sign. The
oral examination of this patient presented a several periodontal problem.
In those cases, the dental treatment was
according to the oral necessities and to the medical treatment. This investigation emphasizes the important of the dentist
action (diagnoses and treatment ), like a member of the professional health team.
INTRODUCCION La
diabetes mellitus es una enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos, caracterizada por alteraciones
en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas. Se debe fundamentalmente a una insuficiencia relativa o absoluta de
la secreción de insulina y por una insensibilidad o resistencia concomitante de los tejidos diana a la acción metabólica de
la misma. Esto trae como consecuencia un aumento de la cantidad de glucosa en sangre o hiperglicemia, que a largo plazo puede
producir una afectación extensa en prácticamente todos los sistemas orgánicos.3,4
Esta entidad se clasifica
en diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente y en diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente. La primera se caracteriza
por ser una entidad autoinmune crónica asociada con la destrucción selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans,
en la cual el enfermo depende de la insulina para sobrevivir. La de tipo II a menudo asociada con obesidad, es la causa más
común de hiperglicemia en los adultos, con resistencia a la cetoacidosis y no requiere de la administración de insulina para
sobrevivir aunque pudiera recibirla para controlar mejor su glucosa sanguínea. La diabetes gestacional se caracteriza por
una intolerancia a la glucosa durante el embarazo.4
Han sido descubiertas relaciones genéticas, inmunológicas
y ambientales en la producción o aprovechamiento de la insulina.5 La herencia se ha considerado siempre un factor etiológico
de gran importancia de la diabetes, como lo demuestra la predisposición familiar de la enfermedad. Las manifestaciones bucales
dependen del tipo de alteración hiperglicemica y del control del tratamiento, siendo las más importantes la presencia de alteraciones
periodontales, cambios salivales, infecciones oportunísticas y aliento cetónico, entre otras.4,5
La diabetes
sacarina gestacional aparece aproximadamente en 2% de las mujeres gestantes de forma precoz o entre la 24 y 28 semana de la
gestación.6 Para establecer el diagnóstico de diabetes del embarazo es preciso demostrar que el metabolismo de los carbohidratos
era completamente normal antes de la gestación.6
Entre los factores responsables de la reducción de la utilización
de la glucosa materna se encuentran cambios hormonales que afectan las hormonas producidas por las glándulas gónadas, estrógeno-progesterona,
lactógeno placentario, hipercortisolismo e hipertiroxicosis, que producen un aumento de la resistencia a la actividad de la
insulina.6
Se debe sospechar de diabetes mellitus gestacional en toda paciente con glucosuria, antecedentes
familiares positivos de diabetes mellitus, historia previa de feto muerto o aborto, antecedentes de posibles embriopatías
de origen diabético o anomalías congénitas previas.4
Muchas veces se acompaña de complicaciones perinatales
y generalmente desaparece después del parto, sin embargo después de transcurrido 10 o 15 años casi 50% de estas pacientes
presentan diabetes mellitus generalmente del tipo II, es decir, diabetes mellitus no insulinodependiente.4
El
embarazo de la mujer diabética se asocia a una mayor mortalidad perinatal (3 a 5% frente a 1 a 2% en mujeres no diabéticas)
y a una mayor incidencia de anomalías congénitas (16 a 21% frente a 1 a 3% en no diabéticas).7 El control de la glucosa, sobre
todo durante la organogénesis, reduce la incidencia de malformaciones. Debe insistirse en la importancia del control domiciliario
de la glicemia y en la necesidad de ajustar la dosis de insulina para mantener valores de ayuno normales y posprandiales no
superiores a 7,8 mmol/L (140 mg/dL). La prevalencia de la Diabetes Gestacional se sitúa entre el 1 y el 3% de los embarazos.
Esta patología se caracteriza por aparecer de forma precoz8 entre la 24 y 28 semanas de gestación (tiempo recomendado para
su detección).4
El perfil de la mujer con diabetes gestacional presenta: antecedentes familiares de diabetes,
así como también antecedentes de hijos con peso corporal al momento del nacimiento de más de 4 kg, antecedentes de abortos,
obesidad, glucosuria, hidramnios, preeclampsia y/o concentraciones plasmáticas de glucosa muy elevada.4 En un estudio realizado
en 1999 por Khine y col 8, con el objetivo de identificar la prevalencia de diabetes gestacional en la población
adolescente, se encontró que esta prevalencia es de 1,7% del número total de embarazadas, existiendo una estrecha relación
entre factores como el alto índice de masa corporal y la presencia de diabetes gestacional en embarazos de adolescentes.
En
otro estudio realizado por Himaratsu y col, en 20009, se llegó a la conclusión que la obesidad durante el embarazo
es un importante factor de riesgo de los recién nacidos con alto peso que intoleran la glucosa. Se ha encontrado una relación
directa entre diabetes mellitus gestacional y parálisis facial, debido a que en estos pacientes la glucosa se metaboliza a
sorbitol, el cual infiltra el nervio con la consiguiente pérdida progresiva de las fibras mielínicas produciendo en algunos
casos neuropatía periférica.10
Manifestaciones Bucales de la Diabetes Las manifestaciones clínicas
y la sintomatología bucal de la diabetes, pueden variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y dependen: del tipo de
alteración hiperglicémica existente, de un control o tratamiento, hasta del tiempo de aparición de la enfermedad.6
Ahora
bien, las manifestaciones bucales de los pacientes diabéticos diagnosticados, incluyen un espectro completo de alteraciones.
Los signos y síntomas clínicos pueden estar en relación con cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de
la mucosa, infecciones oportunísticas, aliento cetónico o diabético, y alteraciones de la curación de las heridas.6
En
el caso de pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede agravar las dificultades de formación salival
por falta de agua, que se pierde por vía renal.6
Esta xerostomía produce irritación de las mucosas, por
ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que trae como consecuencia directa la aparición de queilitis angular
y fisuramiento lingual.4
Otra de las consecuencias de la hiposalivación, es la pérdida del efecto mecánico
de barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival constante, lo que se traduce en un aumento de
la población microbiana bucal y con un mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole.1 De forma secundaria
a la xerostomía, puede observarse un aumento de la actividad de caries, principalmente en la región cervical dental.2
La hiposalivación además, dificulta la formación del bolo alimenticio, y la captación de los sabores (disgeusia), ya que es
el vehículo de diluyentes para que lleguen y penetren las sustancias saborizantes a las papilas gustativas.4, 5
La
respuesta gingival de los pacientes con diabetes no controlada, ante la acumulación de placa dental, suele ser acentuada,
produciéndose una encía hiperplásica y eritematosa.4
Estos cambios gingivo-periodontales en un paciente
diabético, revelan histológicamente una disminución de la respuesta vascular a la irritación (producida por el acúmulo de
la placa dental), dificultad en la respuesta por parte de las células inflamatorias, y engrosamiento de la lámina basal de
los microvasos gingivales, lo que a su vez afecta la permeabilidad de estos vasos, disminuyendo así la resistencia a las infecciones.2,4
En
un estudio realizado por Ervasti y col, en 198511, se encontró que el incremento en el sangramiento gingival en
los pacientes diabéticos mal controlados, es consecuencia de los cambios inflamatorios o vasculares en la encía, no existiendo
correlación alguna entre la duración de la diabetes, las complicaciones sistémicas existentes y la medicación para el tratamiento
de la enfermedad.
Característicamente, los pacientes diabéticos no controlados presentan hallazgos periodontales, como
lo son: la presencia de abscesos gingivales, las proliferaciones granulares subgingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal,
pérdida del hueso alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y perdida precoz de los dientes.12
Esta relación entre diabetes y enfermedad periodontal ha sido ampliamente estudiada. Algunos autores señalan que la diabetes
es un factor predisponente capaz de reducir la resistencia de los tejidos periodontales a la actividad microbiana y en contraste,
otros han encontrado que la presencia de infecciónes periodontales pueden interferir con la regulación de los niveles de glucosa
en sangre.12,13
La alteración en la regeneración tisular y el aumento a la susceptibilidad de infecciones,
son producidas por procesos como: disminución de la actividad fagocítica, reducción de la diapédesis, retraso de la quimiotaxis,
cambios vasculares que conducen a la reducción del flujo sanguíneo y alteración de la producción de colágeno.2,4
En
cuanto a la regeneración de tejidos, estos pueden verse afectados por la mala difusión de elementos estructurales como los
aminoácidos, que se necesitan para la producción de colágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares, requeridas para
el reestablecimiento del tejido dañado (esta mala difusión de elementos, se debe a las alteraciones vasculares del paciente
diabético). La alteración de la quimiotaxis en un paciente diabético no controlado, puede causar un aumento de la susceptibilidad
de infecciones, y podría facilitar el desarrollo de enfermedad periodontal; ello aunado al compromiso del sistema inmunitario
y al uso prolongado de antibiótico terapia(antibióticos de amplio espectro como las tetraciclinas) da paso a la instalación
de infecciones oportunísticas producidas por Cándida albicans , así como por otras especies del Género Candida y por algunos
de la Familia Mucoraceae. El aliento cetónico, es otras de las características bucales propia de los pacientes diabéticos
que se manifiesta cuando los cetoácidos del metabolismo lipídico se elevan en sangre de manera importante. (160 mg de glucosa/
100ml de sangre).11
PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS (CASO I) Paciente femenina de 32 años de edad,
natural y procedente de La Guaira, soltera, a los antecedentes personales refiere haber tenido una gesta y un aborto. Alérgica
a la penicilina e hipertensa. A los antecedentes familiares refiere madre fallecida con antecedentes de diabetes. Asiste al
servicio de odontología de la “Maternidad Concepción Palacios”, referida del servicio de gineco-obstetricia y
medicina interna del mismo Centro, de la que es paciente hospitalizada por antecedente de aborto séptico de 18 semanas de
gestación. A la evaluación clínica y de laboratorio se determina aborto incompleto séptico, Diabetes Mellitus no controlada,
obesidad mórbida, hipertensión arterial, micosis superficial o tiña corporis (Acantosis Nigricans). Al momento del examen
la paciente presenta sangramiento genital profuso, fiebre no cuantificada y escalofríos, por lo que se encuentra en regulares
condiciones de salud. Al examen clínico extrabucal la paciente presenta sobre peso, cuello móvil, tiroides no visible ni palpable.
A nivel corporal presenta lesiones cutáneas hipopigmentadas de diferentes formas y tamaños que van desde áreas en forma de
máculas y hasta placas, que afectan gran parte de la piel en especial los pliegues de los brazos, piernas y zona axilar. Figuras
1 y 2.
A nivel de las comisuras labiales se observan fisuras bilaterales y resequedad de los labios tanto superior
como inferior. Figura 3.
Figura 1: Mácula hipopigmentada en pliegue del antebrazo.
Figura 2: Úlcera costrosa en pie derecho.
Figura 3: Queilitis Angular
Examen clínico Intrabucal: Clínicamente, en la
cara dorsal de la lengua se observan placas blancas de aproximadamente de 2 cms, que a su remoción mecánica deja una superficie
eritematosa. En el tercio anterior de la lengua y a nivel del borde de la misma, se observa hipertrofia e hiperpigmentación
de las papilas filiformes. Figura 4.
A nivel de la mucosa de los carrillos se observan lesiones blanquecinas de aspecto
aterciopelado, de fácil remoción mecánica que deja superficie eritematosa.
A nivel gingival se observa aumento del
volumen y cambio en la coloración de la encía a rojo violáceo y de textura lisa y brillante. Retracción gingival leve generalizada.
Figura 4: Placas blancas en cara dorsal de la lengua.
A nivel dentario, hay ausencia de algunos dientes. Hay presencia
de caries incipiente. Se observa presencia de cálculo supra y subgingival en todos los dientes presentes. Dentro de los exámenes
complementarios se le practicó: Hematología completa, química sanguínea, glicemia, toma de muestra en la lengua y siembra
en medio de cultivo de agar-saboraud para posterior incubación permitiendonos detectar la presencia de levaduras sugerentes
de pertenecer al Género Candida. Pudiéndose establecer como diagnósticos presuntivos: Candidiasis Pseudomembranosa, Gingivitis
crónica generalizada, Caries incipiente, Caries avanzada. Se estableció el siguiente plan de tratamiento: Tratamiento Interdisciplinario.
(Interconsulta con los servicios de: Medicina Interna, Endocrinología, Nutrición y Dietética.), en la fase inicial del tratamiento
odontológico se le indicó: tratamiento con antimicóticos: Ketoconazol en tabletas de 400mg 1 diaria por 10 días, Daktarin
(jalea oral) cada 6 horas durante 10 días y tratamiento periodontal: Tartrectomías, raspado radicular, técnica de cepillado
y métodos auxiliares de higiene bucal.
CASO CLÍNICO II Paciente femenino de 31 años de edad, quien consulta
por presentar sangramiento gingival profuso, movilidad de algunos dientes, lo cual le impide la función masticatoria. Refiere
presentar esta sintomatología a partir del tercer mes del embarazo, concomitante con el desarrollo de Diabetes Gestacional,
siendo diagnosticada en el Servicio de Endocrinología de la Maternidad Concepción Palacios.
Presenta parálisis facial
periférica del lado derecho que evolucionó al sexto mes de embarazo, lo cual produce una sintomatología dolorosa aguda, que
cesa con analgésicos tipo Aine's.
En el momento de la consulta odontológica, la paciente se presenta con notable sobrepeso,
sudorosa, ansiosa, con la piel pálida y edema de los miembros inferiores. A nivel facial, la paciente se observa con hemiparesia
del lado derecho de la cara, además presenta trastornos notables del habla y signo de Bell positivo. Figura 5.
Figura 5: Hemiparesia del lado derecho.
Clínicamente a nivel periodontal, la encía se observa eritematosa,
con aumento de volumen, edematosa y sangrante al mínimo contacto o presión. La mucosa de los carrillos, mucosa palatina y
piso de boca, presentan color rojizo y ardor al tacto.
Al examen periodontal hay presencia de sacos periodontales
que oscilan entre los cuatro y los seis milímetros, movilidad dentaria, y dolor a la percusión vertical y horizontal. Para
el estudio radiográfico se realizaron radiografías periapicales de las zonas afectadas. Figura 6
Figura 6: Rx periapical zona 7 8 inferior
En esta paciente se pudo establecer como diagnósticos presuntivos,
periodontitis generalizada, parálisis facial periférica asociada a Diabetes Gestacional.
DISCUSION La diabetes
mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por el déficit parcial o total de insulina, que tiene como consecuencia
el aumento de glucosa en sangre y orina. El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión bibliográfica y presentación
de dos casos destacando las manifestaciones bucales de los pacientes con diabetes mellitus. La patología bucal más frecuente
en estos pacientes es las lesiones periodontales y candidiasis. Se trata de destacar las medidas terapéuticas y preventivas
de la patología bucal en el paciente diabético.
CONCLUSIÓN El odontólogo como profesional de la salud y
como integrante del equipo multidisciplinario, debe estar debidamente capacitado para el manejo del paciente con diabetes
gestacional. Es conveniente recordar que se trata de pacientes con características muy particulares por dos grandes motivos:
el primero lógicamente es el hecho del embarazo per se. Ya de por sí, el solo hecho de estar embarazada requiere determinados
cuidados, especialmente, en lo que se refiere a la utilización de drogas, fármacos y agentes físicos como las radiaciónes,
el correcto manejo de la ansiedad entre otros que puedan afectar permanentemente al feto en formación; el segundo motivo y
centro de este articulo, es la diabetes gestacional, que es una entidad particular de cierto grupo de mujeres embarazadas,
y su relación con las manifestaciones que se presenten a nivel de la cavidad bucal. Una vez establecida la diabetes como posible
diagnóstico presuntivo, es imperativo para el odontólogo, la interconsulta con los médicos tratantes y los especialistas (como
por ejemplo endocrinólogos, ginecólogos, etc.), los cuales en mutuo acuerdo establecerán el orden apropiado del tratamiento
a seguir.
BIBLIOGRAFÍA
Rose, L; Kaye, D. Medicina Interna en Odontología. Tomo II. Editorial
Salvat. España. 1985. pp 1375-1427.
Hiramatsu, Y; Masuyama, H; Mizutani, Y; Kudo, T; Oguni, N; Oguni,
Y. Heavy for date infants: their backgrounds and relationship with gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Res. 2000. 26 (3):
193-198.
Stein, J. Medicina Interna. Tomo II. Salvat Editores. España. 1984.
pp 1889-1890.
Rose, L; Kaye, D. Medicina Interna en Odontología. Tomo II. Editorial
Salvat. 1997. España. pp 1375-1427.
Castellanos, J; Díaz, L; Gay, O. Medicina en Odontología. Manejo
dental de pacientes con enfermedades sistémicas. Editorial Manual Moderno, SA. México. 1996. pp 150-175.
Simpson, R; Kast, S. Management of gestational diabetes with a conservative
insulin protocol. Med J Aust. 2000 172(11): 537-540.
Clayman, C; Kunz, J. Salud una guía completa para interpretar los
síntomas en la mujer. Editorial Folio, SA. pp 24, 25, 94, 95.
Khine, M; Winklestein, A; Copel, J. Selective screening for gestational
diabetes mellitus in adolescent pregnancies. Obstet Gynecol. 1999. 93(5pt1): 738-742.
Himaratsu, Y; Masuyama, H; Mizutani, Y, Kudo, T; Oguni, N; Oguni,
Y. Heavy for date infants: their backgrounds and relationship with gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Res. 2000. 26(3):
193-198.
Mac Farlane, B; Wright, A. Chronic Neuropathic pain and its control
by drugs. 1997. Pharmacol ther 75(1): 1-19.
Ervasti, T; Knuuttila, M; Phjamo, L; Haukipuro, K. Relatin between
control of diabetes and gingival bleeding. J Periodontol. 1985. 56(3): 154-157.
Zachariasen, R. Diabetes Mellitus and periodontal disease. 1991.
Compend Cont Educ Dent XII: 5
Page, R; Schroeder, H. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease.
Lab Invest 33: 235. cit. p. periodontal therapy: a summary status report. 1987.
Guggenheirmer, J; Myers, D; Weyant, R. Insulin dependent diabetes
mellitus and oral soft tissue pathologies. I prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2000 89:563-569.
Guggenherirmer, J; Myers, D; Weyant, R. Insulin dependent diabetes
mellitus and oral soft tissue pathologies. II Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 89:
